表1

高等学历继续教育校外教学点备案表

高校基本信息
高校名称
高校所在省（市）
高校代码
高校主管部门
高校地址
高校邮编
分管校领导
分管校领导电话
高校学历继续教育

负责人
高校学历继续教育

负责人电话
高校联系人
高校联系人电话
高校联系人邮箱
高校联系人

身份证号码
继续教育学院（处）

网址
拟设校外教学点基本信息
设点单位名称
设点单位所在省辖市（区）
设点单位法人
设点单位性质
设点单位主管或审批部门
校外教学点管理协议签署时间及期限	签署时间：年 月 日

协议生效：年 月 日

协议截止：年 月 日
校外教学点地址
校外教学点邮编
设点单位负责人
设点单位负责人

电话
校外教学点联系人
校外教学点联系人

固定电话
校外教学点联系人

邮箱
校外教学点联系人

身份证号码
是否为跨省设置

校外教学点
是否承接对口帮扶、行业紧缺人才培养任务
是否为“双一流”

建设高校
是否为医学或涉医

校外教学点
协议中设点单位经费

分成比例（与学费总额之比）	%
招

生

计

划	专业名称	招生层次	招生人数	收费标准
元/年
元/年
（本栏可复制）
元/年
计划在籍生总数

本科人数
专科人数
拟设校外教学点办学条件
可用的办学场所面积（平方米）
专业教学实训用房

场所面积（平方米）
可供使用的计算机

数量（台）
录播、直播室面积

（平方米）
教师教研办公用房

面积（平方米）
行政办公用房面积

（平方米）
语音室规模（开设

外语类专业的校外

教学点需提供）
可供使用的图书藏量（册）
场所是否符合建筑安全、消防安全、卫生

防疫、网络安全等

有关标准和要求
其他教学设施、仪器

设备、实验实训和学习

资源等软硬件条件	（可通过协议明确）
人员配备
稳定承担该教学点

任务的主讲教师总数（人）
辅导教师

总数（人）
教辅人员总数（人）
管理人员总数（人）
主讲

教师	姓名	出生

年月	性别	职称	学历/

学位	所在

单位	专业领域	拟任教课程
（本栏

可复制）
辅导

教师	姓名	出生

年月	性别	职称	学历/

学位	所在单位	专业领域	拟辅导课程
（本栏

可复制）
教辅

人员	姓名	出生

年月	性别	职称	学历/

学位	所在

单位	专业领域
（本栏可

复制）
校外教学点管理人员	姓名	出生

年月	性别	学历/学位	承担主要工作
（本栏

可复制）
设点单位意见

设点单位负责人（签字） 设点单位（公章） 年 月 日
高校意见

学校领导（签字） 高校（公章） 年 月 日
高校属地省级教育

行政部门意见

（地方高校跨省设点需填写此栏，其他

情况无需填写）

（盖章） 年 月 日

设点单位所在地省级教育行政部门备案

意见（或就中央部门所属高校设点向教育部提出备案建议）

（盖章） 年 月 日