山西省发展和改革委员会 山西省卫生和计划生育委员会 山西省人力资源和社会保障厅关于省级公立医院开展按病种收(付)费工作的通知

  晋发改医药发〔2017〕987号

  省直各公立医院:

  根据国家发展改革委等部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)和《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔2017〕68号)精神,为推进我省医疗服务定价方式改革,控制医疗费用不合理增长,降低群众个人费用负担,经研究决定在省级公立医院开展按病种收(付)费改革,现将有关事项通知如下:

  一、按病种收(付)费内涵

  按病种收(付)费是指医疗机构在提供医疗服务过程中,以病种为计价单位向患者收取费用。按病种收(付)费标准包含患者单次住院期间发生的诊断与治疗等全部费用,即从患者入院,按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用耗材等各项费用。

  二、按病种收(付)费实施范围

  在并省级公立医院(省直医保二级及以上定点医疗机构参照此方案执行)首批推出临床路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的100个病种(含日间手术),统一实行按病种收(付)费,凡疾病诊断名称及主手术操作符合实行按病种收费的基本医疗保险参保人员及自费患者均纳入按病种收(付)费范围。

  三、按病种收(付)费价格

  按病种收(付)费实行差别化的价格政策,暂按医院不同等级制定两种价格,以促进分级诊疗和患者分流。《省级公立医院100个病种价格》(见附件1),医疗机构可在10%的范围内向下浮动。在实际运行过程中,经医院申请,省发改委、省卫生计生委、省人社厅可根据临床路径的变化、医药价格变动、适宜技术服务的应用等因素,适时对收(付)费病种和价格进行动态调整。

  四、医保支付政策

  按病种付费是指在总额预算管理下的,以病种的一次完整住院或日间手术诊疗过程为计价单位,医保经办机构和参保患者与定点医疗机构按规定费用标准结算医疗费用的付费方式。医保支付标准参照按病种收费价格,由医保经办机构与定点医疗机构谈判协商确定。本次省直职工医保支付标准暂按此价格标准执行,不设起付标准、不受三个目录限制;参保人员个人负担部分,以实际发生的医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据,按照省直医保住院相关政策执行;病种付费标准扣除个人负担部分以外的医疗费用由基本医疗保险统筹基金、大病保险基金(公务员医疗补助资金)按相关政策规定支付。

  五、退出机制

  按病种收(付)费管理的病种,在治疗期间出现以下情况时可退出按病种管理:

  (一)出现手术并发症,需要处理或采用其他术式者;

  (二)因合并其他疾病,病情变化需要治疗者;

  (三)因其他原因需要退出。

  退出时,需由诊治科室填报《按病种收(付)费转项目收(付)费审批表》(见附件2),经本院批准后退出按病种收(付)费管理,仍按原收费方式结算,各病种退出率原则上控制在15%左右。

  六、规范管理

  (一)制定工作制度。各级公立医院要认真制订本院按病种收(付)费工作实施方案并组织实施,完善临床诊疗路径管理,建立健全实施按病种收费的进入和退出机制,与患者签订《按病种收费知情告知书》,确保患者知情、医院合理诊疗。对按病种收(付)费的具体病种、治疗路径和病案首页进行规范,制定不纳入或中途退出按病种收(付)费的实施办法和工作流程,规范诊疗服务行为,保质医疗服务质量,将按病种收(付)费管理工作与临床路径、医疗质控、绩效考核等工作有机结合,严格管理。

  (二)准确上报数据。各级公立医院要做好信息系统的改造工作,确保按病种收(付)费按时实施。各医疗机构在上传按病种管理的病种费用时,要按要求上传诊断(ICD-10)和手术(ICD-9)编码。如实上传费用明细,不得串换项目,同时做好数据的统计分析。对属于非规定因素退出或不按规定程序退出按病种收(付)费的病例,按相关规定从严处理。

  (三)严格执行病种价格。各级公立医院要切实抓好控费工作,对实际费用超出病种价格部分,由医院自行承担;对实际费用低于病种价格的结余部分,作为医院的合理收入。

  (四)加强组织实施。各级公立医院要充分认识按病种收(付)费改革的重要意义,加强政策宣传引导;要建立按病种收(付)费申投诉责任制,进一步畅通沟通渠道,确保按病种收(付)费工作的顺利实施。

  本通知自2018年1月1日起试行。在试行过程中遇到的新情况、新问题,请及时向省发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障厅反映。省发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障厅将根据各医疗机构的实施情况,对按病种收(付)费的相关政策进行动态调整、补充和完善。

  附件:1.省级公立医疗机构100个病种价格表 

  2.按病种收(付)费转按项目收(付)费审批表 

  山西省发展和改革委员会    山西省卫生和计划生育委员会

  山西省人力资源和社会保障厅

  2017年12月28日

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