山西省人民政府办公厅关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见

  山西省人民政府办公厅 

  关于进一步深化医疗保险支付方式 

  改革的实施意见 

  晋政办发〔2018〕15号 

    

  各市、县人民政府,省人民政府各委、办、厅、局: 

  根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,为更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导作用,控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率,经省人民政府同意,现就我省进一步深化医疗保险支付方式改革提出以下实施意见。 

  一、基本原则和目标 

  (一)基本原则。 

  保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,重点支付“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施等相关费用,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。 

  健全机制。健全医保筹资和待遇调整机制,建立健全医保对医疗行为的激励约束机制、对医疗费用的控制机制、医保经办机构与医疗机构谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励与风险分担机制,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。 

  探索创新。兼顾县乡医疗卫生机构一体化改革、分级诊疗和家庭医生签约服务等医疗服务特点,改革创新,探索科学合理有效的支付方式。 

  三医联动。统筹推进医疗、医保、医药改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。 

  (二)目标任务。 

  建立健全基本医疗保险基金收支预算管理制度,全面推行总额预算管理与按病种付费相结合的多元复合式医保支付方式。大力推行按病种付费,完善按人头、按床日等多种付费方式,探索按疾病诊断相关分组(DRGs)和按病种分值付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,普遍实施适应不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费比例明显下降,实现医疗费用和医疗质量双控制。 

  二、实行多元复合式医保支付方式 

  全面推行多元复合式医保支付方式,对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按病种分值(点数法)付费,对长期住院、慢性病住院医疗服务实行按床日付费;对门诊慢性病医疗服务,探索实行按人头付费。对基层医疗服务,可按人头付费,探索实行按人头付费与慢性病管理相结合的付费方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。健全谈判协商机制和基金预算管理制度,在综合多种付费方式的基础上,形成精细化的总额预算管理。 

  (一)重点推行按病种付费。 

  对临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病要实行按病种付费。鼓励将一些在门诊可以开展且比住院开展更方便的手术病种纳入到按病种付费范围,实施日间手术按病种付费。对生育分娩住院(包括顺产、器械产、剖宫产)医疗费用,可采取按病种付费的方式。 

  做好按病种收费、付费政策的衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。医保经办机构与定点医疗机构建立健全谈判协商机制,按照有约束、有激励的原则,以体现医疗技术和医务人员劳务价值、补偿医疗服务合理成本为基础,根据基金承受能力和以往规范治疗费用情况,综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素,统一谈判商定各级各类医疗机构的病种付费标准。病种付费标准应根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、医学科技发展、合理的临床路径等相关政策变化适时调整。 

  各级卫生计生部门应贯彻执行全国医疗服务项目技术规范、统一医疗服务项目名称和内涵,逐步统一疾病分类编码(ICD-10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,为推行按病种付费奠定良好基础。 

  (二)开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。 

  探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。开展以疾病诊断相关分组技术为支撑的医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。2018年选择部分医疗机构开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,逐步扩大应用范围。 

  (三)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。 

  支持分级诊疗和家庭医生签约服务,在基层卫生医疗机构推行门诊统筹按人头付费,各市可根据本地实际确定按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用、家庭医生签约服务费用和一般诊疗费用等的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的市可探索通过测算或谈判将签约居民的门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。加强对平均住院天数、日均费用、治疗效果等指标的考核评估。 

  (四)探索符合中医药服务特点的支付方式。 

  鼓励提供和使用适宜的中医药服务。遴选中医具有治疗优势的病种,纳入按病种付费范围,适当提高中医药服务报销比例。对于具有中医优势的慢性病病种、服务费用,可实行按人头付费的方式。对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的中医康复治疗性项目,采取按床日付费或按人头付费的方式。 

  (五)继续推进和完善医保总额预算管理。 

  对市级以上医疗机构实行医保总额预算管理,对县乡医疗卫生机构一体化改革实现“六统一”的医疗集团实行医保总额预算打包付费。由医保经办机构与医疗机构(县医疗集团)建立协商谈判机制和风险分担机制,科学合理地确定医保总额预算指标。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算原则,采取“总额预算、按月预拨、年终结算”的方式拨付。以医保基金当年收支预算为基础,根据定点医疗机构级别、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量,结合分级诊疗、异地就医等因素,通过协商谈判,合理确定各定点医疗机构年度住院费用总额预算管理指标。总额预算管理费用总量要包括按病种付费的各类病种费用和按床日、按人头、按项目等各种付费方式确定的费用总和。各定点医疗机构总额预算管理指标由基数和调整系数计算生成。总额预算管理指标基数是根据上年度定点医疗机构总额预算管理指标和实际执行情况确定,调整系数应综合考虑定点医疗机构服务量变化、住院人次人头比、次均费用增幅等因素,参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平确定。对医疗机构(县医疗集团)通过综合考核、激励约束、风险共担的办法,进行全方位综合指标考核,并依据服务、协议、预算指标和考核结果执行。 

  积极探索一定区域(或一定范围内)医保费用总额预算管理代替具体医疗机构医保费用总额预算管理,实行按病种分值(点数法)与总额预算相结合的管理方式。科学合理确定医疗服务分值(点数),根据各医疗机构提供服务的总分值(点数)以及区域医保费用支出总额预算指标,计算分值(点数)实际价值,核算应支付各医疗机构的医保基金,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。鼓励部分市开展按病种分值付费改革试点,适时在全省推广。 

  三、配套改革措施 

  (一)推进实施医保大数据管理。 

  充分发挥医保大数据基础库、规则管理、监控预测、运行分析、疑点核查、决策辅助等功能,系统分析海量医保数据,全面评估基本医保制度运行情况,建立预报预警制度,有效防范医保基金风险;对不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群发生的医疗费用进行系统分析,合理确定与之相适应的医保支付方式和支付标准,提高基金使用效率。 

  加强医保信息系统建设。加快推进医保信息系统与卫生计生、民政、扶贫开发、公安、教育等部门信息系统的对接,实现信息共享。加快发放社会保障卡,完善农村用卡环境建设,推进社会保障卡在医保业务中的应用,加快社会保障卡医保账户线上支付,支持异地就医直接结算和分级诊疗。实现与乡、村两级协议医疗机构的网络延伸和系统对接,为参保人员提供便捷的医疗费用结算等业务。 

  (二)强化对医疗服务的监管。 

  建立健全覆盖医疗、医药、医院以及医保支付全过程、全方位的综合监管体系。各级卫生计生部门要做好本行政区内医疗机构的医疗费用监测工作,每年2月底前通过当地新闻媒体向社会公示上年度国家确定的21项医疗费用监测指标排序结果,每年8月底前公示当年上半年排序结果。完善医保服务协议管理和定点医疗机构考核办法,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位、服务特点和不同支付方式的特点,完善考核评价体系,将考核结果与医保支付挂钩。中医医疗机构考核指标包括中医药服务提供比例。加强对医疗机构的管理,严禁为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。全面推行医保智能监控,对医疗机构全部医疗服务行为实时监控,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯监管向管理与服务相结合转变。探索将医保智能监控延伸到医务人员的有效方式,建立健全诚信管理体系,实行“黑名单”制度。各有关部门要加强合作,建立多部门药品、医疗服务和耗材等相关信息交流共享机制、采集机制和评估机制,加强对高值耗材、抗生素、辅助性药品、营养性药品等重点药品使用的监督,促进临床合理用药、合理治疗。 

  (三)建立健全谈判协商机制。 

  加快建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制,开展按病种付费标准、签约服务包付费标准、总额预算指标等谈判。探索开展大型设备检查费用、高值耗材费用、高值药品费用等谈判,减少医疗费用不合理支出。医疗机构代表或医疗卫生行业协会可参与谈判协商,鼓励参保人员代表参与谈判协商过程,促进医疗机构间公平竞争。 

  (四)推进分级诊疗制度建设。 

  卫生计生行政部门制定符合本地实际的常见疾病双向转诊指南。县级卫生计生部门要制定完善基层医疗机构分级诊疗病种目录。人力资源社会保障部门要完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策,适当提高基层医疗机构政策范围内医保支付比例。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,向上转诊的住院患者实行累计起付线政策,按照规定比例支付,向下转诊的住院患者不再另设基层住院起付线;对未按规定转诊的参保人员,下调医保支付比例。引导参保人员基层首诊、合理转诊,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,对家庭医生签约服务实行政策倾斜,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。 

  四、组织实施 

  (一)加强组织领导。 

  各地要高度认识深化医保支付方式改革的重要性,在深化医药卫生体制改革领导小组领导下,统一思想、落实责任,统筹协调推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。要加强部门间的沟通协调,及时研究新情况、解决新问题,形成工作合力,协同推进医保支付方式改革。 

  各地要按照本实施意见精神,结合实际,明确目标任务、改革思路,制定改革时间表、路线图。要对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等开展评估,不断完善医保付费方式,确保改革政策落到实处。 

  (二)加强部门协调。 

  人力资源社会保障部门负责制定医保支付政策、支付标准,做好医保政策和价格政策的衔接配合,加强对医疗服务行为和医保基金的监管,完善定点医疗机构协议管理办法;价格主管部门负责制定和调整医疗服务价格,强化价格行为监管;财政部门负责强化基金预决算管理,加强基金运行监管,做好经费保障;卫生计生部门负责贯彻执行医疗服务项目技术规范,加强医疗机构行业监管,制定规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的政策措施。 

  (三)加强政策宣传。 

  通过政策解读、集中培训等方式,大力宣传医保支付方式改革的重大意义。及时总结经验,宣传改革成效,合理引导社会预期,妥善回应社会关切,营造良好氛围。 

    

  山西省人民政府办公厅 

  2018年1月30日 

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